Censimento Amianto

AL COMUNE DI TEVEROLA (CE)

OGGETTO: CENSIMENTO DEGLI EDIFICI O IMMOBILI CON PRESENZA DI MATERIALI CONTENENTI AMIANTO. Scheda di auto-notifica.

a) Dati anagrafici del proprietario dell'edificio o referente(*):

Il sottoscritto:

Cognome

Nome

Luogo di nascita

Provincia di

Data di nascita

Residente in

Via/Piazza

Numero civico

Frazione

Provincia di

Recapito telefonico

Ragione sociale (barrare la casella)

 Ente pubblico Società Condominio

Sede

Numero di telefono

Fax

Partita IVA/Codice Fiscale

Qualifica referente (specificare amministratore, dirigente, ecc.)

(*)(Per le società/Ditte/Enti pubblici indicare i dati del legale rappresentante, per i condomini quelli dell'amministratore)

b) Dati relativi all'edificio con presenza di amianto:

Via/Piazza

Numero civico

Indicato in catasto al Foglio di mappa n.

Numero di particella

Sub

Il sito è nel centro abitato?
 Si No

b1) Uso a cui è adibito (barrare una o più caselle)





Se si, specifica:

Se si, specifica:

Numero di occupanti giornalmente l'edificio (mediamente):
n.

b2) Tipo di fabbricato (barrare una o più caselle)






b3) Anno di costruzione (barrare la casella)

 Prima del 1945 Tra il 1945 e il 1960 Tra il 1970 e il 1980 Tra il 1980 e il 1993 Dopo il 1993

b4) Altri dati

Superficie coperta (area totale):
mq

Numero piani:
n.

Numero totale locali/vani:
n.

Ditta costruttrice (o fornitrice) se prefabbricato

Citta

Via/Piazza

Numero civico

Telefono

Indicare l’anno in cui sono state eseguite le ultime operazioni di:

c) Dati relativi all'amianto

c1) Luogo dove è presente l’amianto (barrare una o più caselle):








(*) il materiale contenente amianto è separato dall’ambiente di una barriera fisica permanente

(**) possibilità di accedere al sito contenente l’amianto da parte degli occupanti

c2) Tipo di materiale, quantità e/o estensione e stato di conservazione (barrare più caselle):

Lastre ondulate (tetti in eternit)
Quantità num. / mq:

Presenza di sfaldature, crepe, rotture
 Si Lievi No

Pareti (rivestimenti esterni, interni, sottotetti)
Quantità num. / mq:

Presenza di sfaldature, crepe, rotture
 Si Lievi No

Tubazioni (pluviali)
Quantità num. / mq:

Presenza di sfaldature, crepe, rotture
 Si Lievi No

Canne fumarie (comignoli)
Quantità num. / mq:

Presenza di sfaldature, crepe, rotture
 Si Lievi No

Serbatoi idrici (cassoni)
Quantità num. / mq:

Presenza di sfaldature, crepe, rotture
 Si Lievi No

Pavimenti linoleum (mattonelle)
Quantità num. / mq:

Presenza di sfaldature, crepe, rotture
 Si Lievi No

Altro
Quantità num. / mq:

Presenza di sfaldature, crepe, rotture
 Si Lievi No

Cartoni, carta, filtri (caloriferi, caldaie, fini)
Quantità num. / mq:

Presenza di sfaldature, crepe, rotture
 Si Lievi No

Corde, nastri, guaine (guarnizioni termiche)
Quantità num. / mq:

Presenza di sfaldature, crepe, rotture
 Si Lievi No

Imbottiture, rivestimenti, feltri (isolanti)
Quantità num. / mq:

Presenza di sfaldature, crepe, rotture
 Si Lievi No

Amianto a spruzzo (miscele isolanti)
Quantità num. / mq:

Presenza di sfaldature, crepe, rotture
 Si Lievi No

Rivestimenti tubi/caldaie (impasti gessosi)
Quantità num. / mq:

Presenza di sfaldature, crepe, rotture
 Si Lievi No

Altro
Quantità num. / mq:

Presenza di sfaldature, crepe, rotture
 Si Lievi No

c3) Misure di prevenzione:

È stato adottato un programma di controllo/manutenzione e nominato il responsabile per la gestione amianto (ai sensi del capo 4 del D.M. 06/09/1994):

 Si No

È prevista/attuata l’eliminazione delle cause di danneggiamento (infiltrazioni, correnti, vibrazioni, ecc.)?

 Si No

È stato programmato un intervento di bonifica?

 Si No

se si specificare:

 Rimozione Confinamento Incapsulamento

Sono state già effettuate bonifiche (esclusa la rimozione)?

 Si No

se si specificare:

 Rimozione Confinamento Incapsulamento

Allega immagine non autenticata del fronte (o fronte-retro in unico file) del documento di identità:

Allega immagine non autenticata del retro del documento di identità:

Luogo

Data