Buoni Spesa Al Comune di TeverolaUfficio Politiche Sociali Oggetto: EMERGENZA COVID 19. DOMANDA per l’assegnazione di contributi economici secondo le modalità previste dal DPCM del 28 marzo 2020 ed ordinanza n. 658 del 29.03.2020 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA a norma della legge 445/00 Il sottoscritto: Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascita Codice Fiscale Cittadinanza Residente in Via/Piazza Numero civico Recapito telefonico CHIEDE Di poter usufruire dell’erogazione di contributi economici secondo le modalità previste dal DPCM del 28 marzo 2020 ed ordinanza n. 658 del 29.03.2020, a favore del proprio nucleo familiare. A tal fine, consapevole di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/00 sulle responsabilità cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e dall’art. 75 sulla decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere,Consapevole che la presente richiesta dichiarazione sarà suscettibile di accertamenti sulla veridicità di quanto dichiarato e trasmessa alle Autorità di Controllo, DICHIARA 1. La composizione della famiglia come appresso generalizzata (compreso il richiedente) alla data di presentazione della presente richiesta: *Se il nucleo familiare è composto da una sola persona, occorre inserire nuovamente i dati del richiedente, escludendo il campo rapporto di parentela Membro 1: Rapporto Parentela Cognome e Nome Codice Fiscale Membro 2: Rapporto Parentela Cognome e Nome Codice Fiscale Membro 3: Rapporto Parentela Cognome e Nome Codice Fiscale Membro 4: Rapporto Parentela Cognome e Nome Codice Fiscale Membro 5: Rapporto Parentela Cognome e Nome Codice Fiscale Membro 6: Rapporto Parentela Cognome e Nome Codice Fiscale Membro 7: Rapporto Parentela Cognome e Nome Codice Fiscale Membro 8: Rapporto Parentela Cognome e Nome Codice Fiscale Membro 9: Rapporto Parentela Cognome e Nome Codice Fiscale Membro 10: Rapporto Parentela Cognome e Nome Codice Fiscale 2. Il proprio nucleo familiare presenta: n. bambini fino a 6 anni di età n. persone con disabilità n. ultra sessantacinquenni n. soggetti affetti da patologie croniche Il sottoscritto: DICHIARA altresì, per sè e per i componenti del proprio nucleo familiare: di essere privo di occupazione di non possedere alcun reddito di non essere beneficiario di alcuna integrazione al reddito né di avere qualsivoglia altra forma di sussidio oppure di essere beneficiario della seguente integrazione al reddito: ma di trovarsi attualmente in difficoltà economica per la seguente motivazione: Allega immagine non autenticata del fronte (o fronte-retro in unico file) del documento di identità: Allega immagine non autenticata del retro del documento di identità: *Il documento, con firma annessa, sarà formalizzato all’atto di ricevuta del sussidio. Ai sensi del D.Lgs. 30.6.2003 n. 196, autorizza il trattamento dei dati contenuti nella presente dichiarazione esclusivamente per l’assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi. Luogo Data