Buoni Spesa

Al Comune di Teverola
Ufficio Politiche Sociali

Oggetto: EMERGENZA COVID 19. DOMANDA per l’assegnazione di contributi economici secondo le modalità previste dal DPCM del 28 marzo 2020 ed ordinanza n. 658 del 29.03.2020 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA a norma della legge 445/00

Il sottoscritto:

Cognome

Nome

Luogo di nascita

Data di nascita

Codice Fiscale

Cittadinanza

Residente in

Via/Piazza

Numero civico

Recapito telefonico

CHIEDE

Di poter usufruire dell’erogazione di contributi economici secondo le modalità previste dal DPCM del 28 marzo 2020 ed ordinanza n. 658 del 29.03.2020, a favore del proprio nucleo familiare.

A tal fine, consapevole di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/00 sulle responsabilità cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e dall’art. 75 sulla decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere,
Consapevole che la presente richiesta dichiarazione sarà suscettibile di accertamenti sulla veridicità di quanto dichiarato e trasmessa alle Autorità di Controllo,

DICHIARA

1. La composizione della famiglia come appresso generalizzata (compreso il richiedente) alla data di presentazione della presente richiesta:

*Se il nucleo familiare è composto da una sola persona, occorre inserire nuovamente i dati del richiedente, escludendo il campo rapporto di parentela

Membro 1:

Rapporto Parentela

Cognome e Nome

Codice Fiscale

Membro 2:

Rapporto Parentela

Cognome e Nome

Codice Fiscale

Membro 3:

Rapporto Parentela

Cognome e Nome

Codice Fiscale

Membro 4:

Rapporto Parentela

Cognome e Nome

Codice Fiscale

Membro 5:

Rapporto Parentela

Cognome e Nome

Codice Fiscale

Membro 6:

Rapporto Parentela

Cognome e Nome

Codice Fiscale

Membro 7:

Rapporto Parentela

Cognome e Nome

Codice Fiscale

Membro 8:

Rapporto Parentela

Cognome e Nome

Codice Fiscale

Membro 9:

Rapporto Parentela

Cognome e Nome

Codice Fiscale

Membro 10:

Rapporto Parentela

Cognome e Nome

Codice Fiscale

2. Il proprio nucleo familiare presenta:

n. bambini fino a 6 anni di età

n. persone con disabilità

n. ultra sessantacinquenni

n. soggetti affetti da patologie croniche

Il sottoscritto:

DICHIARA

altresì, per sè e per i componenti del proprio nucleo familiare:



oppure

ma di trovarsi attualmente in difficoltà economica per la seguente motivazione:

Allega immagine non autenticata del fronte (o fronte-retro in unico file) del documento di identità:

Allega immagine non autenticata del retro del documento di identità:

*Il documento, con firma annessa, sarà formalizzato all’atto di ricevuta del sussidio.

Luogo

Data