Buoni Spesa

Al Comune di Teverola
Ufficio Politiche Sociali

Oggetto: EMERGENZA COVID 19. DOMANDA per l’assegnazione di contributi economici secondo le modalità previste dal DPCM del 28 marzo 2020 ed ordinanza n. 658 del 29.03.2020 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA a norma della legge 445/00

Il sottoscritto:

Cognome

Nome

Luogo di nascita

Data di nascita

Codice Fiscale

Cittadinanza

Residente in

Via/Piazza

Numero civico

Recapito telefonico

CHIEDE

Di poter usufruire dell’erogazione di contributi economici secondo le modalità previste dal DPCM del 28 marzo 2020 ed ordinanza n. 658 del 29.03.2020, a favore del proprio nucleo familiare.

A tal fine, consapevole di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/00 sulle responsabilità cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e dall’art. 75 sulla decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere,
Consapevole che la presente richiesta dichiarazione sarà suscettibile di accertamenti sulla veridicità di quanto dichiarato e trasmessa alle Autorità di Controllo,

DICHIARA

1. La composizione della famiglia come appresso generalizzata (compreso il richiedente) alla data di presentazione della presente richiesta:

*Se il nucleo familiare è composto da una sola persona, occorre inserire nuovamente i dati del richiedente, escludendo il campo rapporto di parentela

Membro 1:

Rapporto Parentela

Cognome e Nome

Codice Fiscale

Membro 2:

Rapporto Parentela

Cognome e Nome

Codice Fiscale

Membro 3:

Rapporto Parentela

Cognome e Nome

Codice Fiscale

Membro 4:

Rapporto Parentela

Cognome e Nome

Codice Fiscale

Membro 5:

Rapporto Parentela

Cognome e Nome

Codice Fiscale

Membro 6:

Rapporto Parentela

Cognome e Nome

Codice Fiscale

Membro 7:

Rapporto Parentela

Cognome e Nome

Codice Fiscale

Membro 8:

Rapporto Parentela

Cognome e Nome

Codice Fiscale

Membro 9:

Rapporto Parentela

Cognome e Nome

Codice Fiscale

Membro 10:

Rapporto Parentela

Cognome e Nome

Codice Fiscale

2. Il proprio nucleo familiare presenta:

n. bambini fino a 6 anni di età

n. persone con disabilità

n. ultra sessantacinquenni

n. soggetti affetti da patologie croniche

Il sottoscritto:

DICHIARA

altresì, per sè e per i componenti del proprio nucleo familiare:

 di essere privo di occupazione
 di non possedere alcun reddito
 di non essere beneficiario di alcuna integrazione al reddito né di avere qualsivoglia altra forma di sussidio

oppure

 di essere beneficiario della seguente integrazione al reddito:

ma di trovarsi attualmente in difficoltà economica per la seguente motivazione:

Allega immagine non autenticata del fronte (o fronte-retro in unico file) del documento di identità:

Allega immagine non autenticata del retro del documento di identità:

*Il documento, con firma annessa, sarà formalizzato all’atto di ricevuta del sussidio.

 Ai sensi del D.Lgs. 30.6.2003 n. 196, autorizza il trattamento dei dati contenuti nella presente dichiarazione esclusivamente per l’assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi.

Luogo

Data